第一篇：20××年第四季度醫院感染工作總結

20××年第四季度醫院感染工作總結 20××年10月至12月院感辦根據《等級醫院評審標準》中醫院感染的 要求，針對第三季度存在的問題，進行了整改，同時對各臨床科室、重點科室及輔助科室進行了常規醫院感染的質控檢查，現將各項工作總結如下：

一、醫院感染綜合性監測 1、10月至12月份共監測住院病人4820例，發生院內感染27例，醫 院感染發生率0.56%(比第三季度0.33%有所上升）,無漏報病例（但根據我院住院病人情況，有漏報醫院感染病例的可能）。發生3例醫院感染遲報病例（產科2例、婦科1例）。

2、醫院感染部位分布構成比： 其中上呼吸道感染感染3例，下呼吸道感染1例，呼吸系統構成比為14.81% ；手術切口感染13例，構成比48.15% ；生殖道感染10例，構成比37.04% 如下圖： 本季度醫院感染發病率前三位的是：手術部位感染、生殖道感染、呼吸系統感染，感染發病率仍然是手術部位感染占第一位。其中：（1）、手術部位感染：共13例，其中清潔-污染手術切口8例；污染手術切口4例。

（2)、生殖道感染：共10例，其中9例會陰側切感染，1例子宮內膜炎。

（3）、呼吸系統感染：4例，其中上呼吸道感染3例；下呼吸道感染1例。

分析原因可能是：(1)、病人自身抵抗力低下，肥胖體質，術后易發生脂肪液化；（2）、醫生換藥過程中未嚴格執行無菌操作，無菌觀念差；（3）、手術過程的無菌操作、手術技術、手術持續的時間欠規范；（4）、手衛生落實不到位，操作前未認真洗手和手消毒。

整改措施：（1）嚴格執行無菌技術操作，提高手術技巧，縮短手術時間；（2）嚴密觀察手術后病人切口愈合情況，發現問題及時處理，術前加強營養，改善局部和全身狀況，增強機體的防御能力，有效降低切口感染的發生率；（3）按時換藥，保持切口清潔干燥，避免敷料脫落，換藥過程中必須嚴格遵循無菌操作規程；（4）操作前后認真做好洗手或手消毒。

3、本季度無院內感染暴發事件。

二、目標性監測

（一）、對全院導尿管相關尿路感染目標性監測

通過全院對全院留臵尿管監測，未發生泌尿道醫院感染與留臵導尿管有關，這說明醫護人員對導尿管相關尿路感染控制措施基本到位，但通過監測發現還是存在一些問題：

（1）、外一科第四季度留臵尿管20人，其中18人常規行膀胱沖洗，入院時尿液分析檢查基本都在正常內，無需行膀胱沖洗，而且留臵尿管期間及拔管后未復查尿常規。

（2)、對于留臵導尿的患者，主管醫生未認真及時評估，做到盡可能縮短尿管留臵時間，盡早拔出尿管，減少不必要的膀胱沖洗，避免逆行感染的發生。整改措施：

（1）、要求醫護人員認真掌握住院患者留臵尿管的適應癥，主管醫生應及時評估留管的必要性，盡早拔除導尿管，更新觀念，不需行膀胱沖洗的可以不行膀胱沖洗，因為膀胱沖洗和膀胱灌注不能預防和控制尿路感染的發生；

（2）、對留臵尿管時間較長的病人，插管期間或拔管后應復查尿常規或尿培養，及時采取措施，減少或降低感染的發生率。

（二）、閉合性四肢骨骨折手術病人的目標性監測

外一科手術醫生不同感染風險指數閉合性四肢骨骨折 手術病人的目標性監測匯總表

手術部位目標性監測清潔手術圍術期用藥合理情況

闌尾炎目標性監測匯總表篇二：2012年第四季度醫院感染工作總結[1] 2012年第四季度醫院感染情況總結 2012年12月25日，醫院感染管理科在全院各科室進行了醫院感染大檢查，現將第四季度檢查結果總結如下：

一、存在的問題： 1．婦產科病房：科室院感管理控制小組活動記錄不健全，病房環境整潔度有待提高，醫務人員掌握院感知識需進一步加強，空氣培養未做到每月一次，在收治病人時未使用速干性手消毒液，拖布無分開使用的標記等。2．兒科病房：同外科病房。3．婦產科產房：除了存在病房同樣的問題外，還存在每月無工作人員手、物體表面的消毒效果生物監測培養及記錄。接送病人未使用交換車。4．供應室：供應室的建設及布局流程、基礎設施設備的配置還達不到“兩規一標”的要求，科室院感管理控制小組活動記錄不健全。5.檢驗科：科室院感管理控制小組活動記錄不健全，環境整潔度有待提高，操作臺未做到每日用消毒液擦洗，未注重手衛生及個人防護，未備有沖眼器。6．注射輸液室：治療車物品清潔區、污染區分區不明顯，未配快速手消毒劑，未做到每日更換床單或輸液椅罩，做到有污染時隨時更換，每月空氣培養未做，拖布無標記。7.手術室：科室院感管理控制小組活動記錄不健全，接送病人未使用交換車，每月未做手術間、無菌物品存放間等空氣、醫務人員的手、物體表面涂抹培養及滅菌物品抽檢培養，未及時清潔消毒機濾網并有記錄，無麻醉劑消毒器。

二、整改意見：

各科室根據檢查結果，積極進行自查整改，整改結果于月底前報院感科。2012-12-25篇三：2015第四季度醫院感染管理簡訊

醫院感染管理簡訊

***中醫院感染管理委員會 2015年12月 2015年第四期 —————————————————————————（內部資料 注意保存）1 評價：

本季度共進行環境衛生學監測125份，其中空氣、醫務人員手、物體表面合格率≥86%；使用中、使用前消毒液合格率100%；無菌器械合格率100％； 總結： 1.根據《醫院感染管理辦法》及《醫療機構消毒技術規范（2012年版）》《醫院空氣凈化管理規范（2012年版）》的有關具體要求，為加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，保證醫療安全，結合我院實

際，每季對全院重點部門及科室進行空氣、物表、醫務人員手、使用中消毒液、消毒后（滅菌后）物品監測。2.醫務人員手衛生合格率僅為50%，未達到衛生部要求清潔洗手監測合格率≥90%，其中一醫務人員手衛生監測68 cfu/c㎡（標準≤10cfu/c㎡）含兩種多重耐藥菌，說明我們仍需加大對手衛生知識培訓及考核力度。

二．2015年第四季度醫院感染病例監控資料報告

通過實施對多重耐藥菌監測方案，可以及時了解多重耐藥菌在我院的流行分布情況，為加強對醫院多重耐藥菌及其感染或定植患者的管理，可以將患者多重耐藥菌感染率控制在較低水平。通過監測數據分析，查找多重耐藥菌感染的高 3 危影響因素，積極采取干預措施，有效預防和控制多重耐藥菌在醫院內傳播，提高醫療質量，保障患者安全。

今年多重耐藥菌個案登記共15例，分別為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（mrsa）2例、產超廣譜β-內酰胺酶（esbls）細菌5例、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（cre）3例、泛耐藥鮑曼不動桿菌（pdr-ab）1例、廣泛耐藥的鮑曼不動桿菌（xdr-ab）3例、泛耐藥綠濃假單胞菌（pdr—pa）1例 科室對耐藥菌患者的防控隔離措施進行了督促檢查，總結如下：

（一）存在問題

1.個別感染患者床邊未配置快速消毒液。2.個別醫生抗生素應用不合理，抗菌藥物使用送檢率低。3.對于感染患者使用的物品（如輪椅、擔架），在每次使用后未能做到一人一用一消毒。4.個別病區對感染患者未限制其活動范圍。4 5.個別病區工作人員不熟悉隔離控制措施。6.醫務人員對患者實施診療護理活動過程中，未能嚴格遵循《醫務人員手衛生規范》進行診療。

（二）整改措施 1.、增加臨床醫生抗菌藥物使用送檢率，根據藥敏試驗結果合理使用抗菌藥物。防止抗菌藥物的濫用，控制耐藥菌株的產生，2.對收治多重耐藥菌感染患者和定值患者的病房，應當使用專用的物品進行清潔和消毒，對患者經常接觸的物體表面、設備設施表面，應當每天進行清潔和擦拭消毒，出現或者疑似有多重耐藥菌感染暴發時，應當增加清潔和消毒頻次。

3、醫務人員在實施各種侵入性操作時，應嚴格執行無菌技術操作規程。與病人直接接觸或使用的醫療器械如聽診器、體溫表或血壓計等和日常用品做到嚴格消毒及專人專用。不能專用的物品及醫療器械如輪椅、擔架、床旁心電圖機等，在每次使用后須擦拭消毒。4.對全院全體醫生進行多重耐藥感染的預防措施相關知識，掌握多重耐藥菌感染的監測與報告。5.隔離期間限制病人活動范圍，在隔離間或床頭卡及病歷夾上粘貼接觸隔離標識，提醒醫務人員以及家屬。

（三）效果評價 5篇四：2015年醫院感染科年終總結及20××年工作展望 2015年icu院感工作總結

本年度，在醫院領導的正確領導和大力支持下，認真貫徹落實衛生部頒布的《醫院感染管理辦法》《、消毒技術規范》《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》等有關醫院管理的法律法規，強化環節質量管理及全院醫院感染知識培訓，嚴格質量監測及考核，降低了醫院感染發病率，有效的控制了院內感染，確保了醫療安全。現將2015年工作總結如下：

一、健全科室規章制度，完善管理流程

為了進一步加強醫院感染管理工作，明確職責，落實任務，充實了感染監控小組成員，成立了感染質量檢查小組，負責每月的感染質量檢查，完善了三級管理體系，將任務細化，落實到人，每月在科周會上及每月的質量控制反饋會上通報一次感染管理工作存在問題，質控組長負責整改，逐步落實各項工作，使院感工作得到持續改進。

二、加強質量管理，確保醫療安全

1、質量控制：每月進行一次大檢查，每周隨即檢查，系統調查收集、整理、分析有關醫院感染情況，對存在問題及時反饋、整理，有效的預防和控制醫院感染。

2、強化衛生洗手：手部清潔與人的健康密切相關，手上攜帶的致病菌不僅潛在威脅著醫務人員及家人的健康，而且通過各種操作極易傳染給病人，為此為醫務人員提供洗手設施及洗手液、快速手消毒液等，大大提高了洗手質量，減少了院內感染。

3、每月進行院感知識和技能的培訓，使醫務人員掌握傳染病報告種類、報告時限、報告程序，使我院的法定傳染病報告率達到100%。對傳染病患者實行有效的隔離措施，未發生院內傳染病的局部流行。

4、加強對新上崗人員及實習生培訓管理，做到即上即培訓，即培即考核原則。

5、抗菌藥物的管理：結合我院的實際情況，制定了抗菌素合理使用制度，并與藥劑科共同監督執行。

6、一次性使用醫療物品的管理：杜絕了重復使用，醫療廢物的分類、焚燒，達到了《醫療廢物管理條例》的標準。

7、針對2014年院感反饋鮑曼不動桿菌制定整改措施，細化呼吸機清洗消毒流程，加強呼吸機清洗消毒監督檢查，每月進行呼吸機部件細菌培養，對不合格部件及時與院感主任分析討

論整改，查找原因，直到合格。2015年鮑曼不動桿菌得到控制。

三、加強醫院感染監測及監管，提供安全的醫療環境

1、每月進行環境衛生學監測：監測對象以重點部位為主，每月對空氣、常用儀器設備，醫護常接觸環境、醫護人員手、物體表面進行監測，并將監測結果進行匯總分析，提出整改措施并嚴格執行。

2、對醫務人員職業暴露進行了監測：嚴格要求醫務人員執行標準預防措施，盡量避免職業暴露，并對職業暴露進行監測登記。2015年無職業暴露發生。

3、開展了多重耐藥菌的監測：對科室人員進行多重耐藥菌知識的培訓，每周不定時了解致病菌檢測結果, 如發現多重耐藥菌感染，及時采取隔離措施，加強工作人員自我防護，避免交叉感染。

四、加強醫療廢物的管理

對醫療廢物暫存處進行了整修，每日紫外線照射消毒。完善各項規章制度，專人回收，登記。對醫務人員及保潔人員進行醫療廢物管理知識培訓，使工作人員提高了認識，落實了各類

人員職責，使醫療廢物分類、收集、儲存、交接等做到規范化管理。

五、加強宣傳和培訓，提高醫務人員感染意識 通過培訓提高了醫務人員的感控意識和感染知識，把一些新觀念、新思想吸引了進來，使科室感染工作規范化。

通過一年的努力工作，使醫院感染質量上了一個新臺階，降低了感染發病率，提高了工作人員素質，為醫務人員及患者提供了一個安全的工作環境及就醫環境，總之，院內感染涉及科室各個角落，貫穿于自病人從入院到出院的全過程，貫穿于治療和護理的每一細節當中，為此我科要常抓不懈，使各項監測統計指標，達到醫院感染管理要求的標準，為科室醫療服務質量的提高和醫療事業的發展保駕護航。2015icu 年院感工作總結篇五：2015年醫院感染工作總結 2015年醫院感染工作總結

1、病區制訂了嚴格的規章制度，每位工作人員嚴格執行醫院感染管理工作制度。例如：病院的安置，消化系統的輕病人盡量集中收治在東邊病區，呼吸系統集中收治在西邊病區，搶救室設置在距護士站最近的兩個病房，消化、呼吸各一間；

2、護理人員因職業特點與患者及家屬及其他醫務人員接觸最頻繁，如稍有疏忽，有可能造成醫院感染的發生。在病區通道扶手、治療車上均配備有速干手消毒劑，每位醫生都配備了小瓶便攜式速干手消毒劑，以便于醫護人員在進行診療操作、護理操作前后落實手衛生規范要求；

3、科室成立醫院感染管理小組，一方面定期組織院感相關知識培訓，尤其是對低年資護士、試用期護士、進修生、實習生等重點加強培訓，內容有：手衛生相關知識、紫外線照射相關知識、含氯消毒液的配置、針刺傷的處理與上報、醫療垃圾的管理等；另一方面院感小組不定期對科室院感工作落實情況進行督導檢查，對存在問題持續整改。

4、每月定期進行空氣、物表和工作人員手的細菌培養，并鑒定消毒效果。通過以上幾方面措施的落實，為科室院感工作的順利開展提供了有力保障，我科全年無一例交叉感染發生。2015年即將過去，回顧過去一年繁忙而又緊張的工作，欣慰而自豪，欣慰的是得到了醫院感染管理科領導的好評與認可，自豪的是在醫院感染工作中取得了優異的成績。

醫院感染是一項全員、全方面的管理工作，而醫院感染工作的復雜性、傳染病疫情復雜多變性，要求我們醫護人員，不斷學習院內感染即傳染病預防相關知識，掌握新知識，掌握院內感染控制新方法，共同參與，朝著零感染的方向努力。2015年也是我院二甲復審年，在院領導的直接領導下，醫院感染科全體人員和我科醫護人員的共同努力下，憑借著質量第一、病人第一、預防第一的理念，全面開展院內感染、傳染病預防，狠抓落實，抓實效，注重細節，抓住關鍵環節，強化院內感染各項制度、措施，深入學習和貫徹傳染病各項法律犯規，做到了院內感染預防系統化、規范化、措施化，加大院內感染的指導、督導工作，結合我科的實際工作情況，采取切實有效的措施，成立了我科醫院感染控制小組。在時間緊、任務重，面臨著重重壓力，全科醫護人員克服困難，為二甲醫院復審，做好醫院感染管理工作的安排。

一、強化傳染病管理 1.嚴格執行傳染病法律法規，建立健全各項管理制度，并組織實施做到有法必依、執法必嚴、有章可循。2.定期開展傳染病防治知識和技能培訓，使醫務人員掌握傳染病報告的種類、報告時限、報告程序，使我科的法定傳染病報告率達到100%。今年來，我科未發生一例院內感染。

二、加強質量管理，確保醫療安全 每季度根據量化指標進行一次大檢查、每月抽項檢查，每周隨機檢查，系統地調查收集、整理、分析有關醫院感染情況，對存在問題及時反饋、整改，每月進行質量考評，并與醫院醫療質量考評掛鉤，有效預防和控制醫院感染。

三、嚴格手衛生落實

手部清潔與人的健康緊密相關，手上攜帶的致病菌不僅潛在威脅著醫務人員及家人的健康，而且通過各種操作極易傳遞給病人，造成病人—醫務人員—病人之間的交叉感染。我科手衛生設施齊全（如：洗手液、干手紙、病區及各責護治療車均配備速干手消毒劑，并為各醫生配備小瓶速干手消毒劑）。

四、加強醫療廢物管理

我院醫療廢物管理工作經過幾年的摸索、前進，已經走上了規范化管理的軌道。院感科不斷完善各項規章制度，加強監督管理，明確各類人員職責，落實各類人員責任，進行各類人員培訓，使我院醫療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規范管理。針對我院下午電梯運行壓力較大的問題，制定并下發了《進一步加強醫療廢物管理的通知》，及時調整了收取時間和流程，增加了臨床科室醫療廢物上門收取次數，更好地解決了臨床科室的醫療廢物及時包裝后的存放問題。

總之，院內感染涉及全院各個角落，貫穿于自病人從入院到出院的全過程，貫穿于治療和護理的每一細節當中，為此，我科要常抓不懈，使各項檢測統計指標達到醫院感染管理的標準，為我院醫療服務質量的提高和醫療事業的發展保駕護航。

第二篇：2012年第四季度醫院感染工作總結

2012年第四季度醫院感染情況總結

2012年12月25日，醫院感染管理科在全院各科室進行了醫院感染大檢查，現將第四季度檢查結果總結如下：

一、存在的問題：

1．婦產科病房：科室院感管理控制小組活動記錄不健全，病房環境整潔度有待提高，醫務人員掌握院感知識需進一步加強，空氣培養未做到每月一次，在收治病人時未使用速干性手消毒液，拖布無分開使用的標記等。

2．兒科病房：同外科病房。

3．婦產科產房：除了存在病房同樣的問題外，還存在每月無工作人員手、物體表面的消毒效果生物監測培養及記錄。接送病人未使用交換車。

4．供應室：供應室的建設及布局流程、基礎設施設備的配置還達不到“兩規一標”的要求，科室院感管理控制小組活動記錄不健全。

5.檢驗科：科室院感管理控制小組活動記錄不健全，環境整潔度有待提高，操作臺未做到每日用消毒液擦洗，未注重手衛生及個人防護，未備有沖眼器。

6．注射輸液室：治療車物品清潔區、污染區分區不明顯，未配快速手消毒劑，未做到每日更換床單或輸液椅罩，做到有污染時隨時更換，每月空氣培養未做，拖布無標記。

7.手術室：科室院感管理控制小組活動記錄不健全，接送病人未使用交換車，每月未做手術間、無菌物品存放間等空氣、醫務人員的手、物體表面涂抹培養及滅菌物品抽檢培養，未及時清潔消毒機濾網并有記錄，無麻醉劑消毒器。

二、整改意見：

各科室根據檢查結果，積極進行自查整改，整改結果于月底前報院感科。2012-12-25

第三篇：2017醫院感染年終工作總結

2017年嚴塘鎮衛生院院感工作總結

2017年在院領導的正確領導和大力支持下，在院感委員會的指導下，全院醫護人員積極參與醫院感染監控工作，各臨床科室醫師對所有住院患者進行醫院感染前瞻性調查，發現院內感染能及時、準確報告，同時院感科也加強院感病例上報管理，出現醫院感染病例時，加強監測與控制，無院感流行事件發生。常規依托護理部進行消毒隔離質量督查、無菌技術督查并反饋，協同醫務科、護理部，配合院領導做好醫療安全管理工作。

一、根據院感安全生產要求細化院感質量管理措施

根據醫院“安全生產”和“質量管理”的要求，完善了醫院感染的質量控制與考評制度，根據綜合目標進行督查反饋，全面檢查和梳理有關醫院感染預防與控制的各方面工作，認真排查安全隱患，為保證院感安全，切實抓好院感重點部門、重點部位、重點環節的管理，特別是手術室、消毒供應室、口腔科、檢驗科等重點部門的醫院感染管理工作;又制定了重點部位、重點環節的防治院內感染措施，院感科常規進行督查和指導，防止院感在院內暴發。

二、根據傳染病的管理要求加強傳染病的院感防控

在進一步加強預檢分診臺、兒科門診、內科門診、發熱門(急)診等重點場所的管理，認真貫徹落實醫院感染控制要求，加大醫院感染防控力度，規范工作程序，特別是對全院醫務人員以及工勤人員，加強了傳染病的防治和自身防護知識的培訓，嚴格落實了院感防控和個人防護措施，防止發生院內交叉感染，積極配合有關部門，共同做好疫情防控工作。

三、消毒滅菌效果及手衛生監測情況

為規范全院各項消毒滅菌工作，預防院內感染，對全院各科室進行了消毒滅菌效果監測，同時加強對手術室、供應室、換藥室等高危區的環境衛生學監測及醫務人員手衛生的監測。對全院各臨床科室、醫技科室、門診使用中的紫外線燈管強度進行了監測，發現不合格及時更換，使其合格率達100%。

四、加強對抗生素使用的管理

按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《湖南省實施〈抗菌藥物臨床應用指導原則〉管理辦法》等規定，為加強抗菌藥物臨床使用的管理，我院制定了抗菌藥物臨床應用分級、分線管理制度，各臨床科室結合自身實際情況，制定具體落實措施。

積極參與臨床合理使用抗菌藥物的管理，制定了抗菌藥物臨床應用管理制度，加強抗菌藥物應用的督查，并每月向全院通報結果。并每季度將細菌分離率與細菌耐藥情況分析匯總公布，為臨床醫生合理使用抗生素提供可靠的幫助。

五、加強了醫療廢物管理 院感科不斷完善各項規章制度，明確各類人員職責，落實責任制，加強醫療廢物管理并常規督察，發現問題及時整改并反潰并對工勤人員進行培訓，使我院醫療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規范管理，嚴防因醫療廢物管理不善引起感染暴發。

六、院感培訓及考核

進行4次醫院感染知識培訓，參加人員包括全院醫務人員及工勤人員。培訓內容為：院感基礎知識培訓，醫務人員手衛生規范培訓，職業暴露與防護知識、醫療廢物分類處置等，培訓后并進行了考試。

七、消毒藥械及一次性使用無菌醫療用品的管理

為加強消毒藥械及一次性無菌醫療用品的管理。對消毒藥械及一次性使用的無菌醫療用品的抽查是每季度一次，全年共抽查4次，方法是從臨床各科室采樣，各項證件齊全，全部合格。

嚴塘鎮衛生院

2017年12月30日

第四篇：2014醫院感染工作總結

2014年醫院感染管理工作總結

相杰斌

2014年我院醫院感染管理工作按照醫院總體部署，認真貫徹落實衛生部頒布的《醫院感染管理辦法》、《醫療機構消毒技術規范》、《醫院空氣凈化管理規范》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》等有關醫院管理法律法規，強化環節質量管理及全院醫院感染知識培訓，嚴格各項質量監測及考核，降低了醫院感染發病率，保證了院內感染防控質量，全年醫院感染發病率0.29%，消毒滅菌合格率100%，抗生素使用比率明顯下降，有效控制了醫院感染發生,確保了醫療安全。全年未發生感染暴發事件，感染管理水平再上臺階。

一、加強組織管理、完善規章制度

1、根據我院規模的擴大，實際發展的需求，重新調整了醫院感染管理委員會機構，更新了三級網絡組織，對各科室院內感染監控小組人員進行了重新調整，強化科室醫院感染管理，明確監控人員院內感染工作職責，使各項規章制度得到了落實。

2、明確和落實醫院感染管理委員會職責，召開醫院感染管理委員會會議4次，討論醫院感染管理的工作內容，審議修定規章制度和重點部門醫院感染操作規程（SOP），指導全院醫院感染預防與控制工作，并及時有效的解決了醫院感染管理工作的困難和問題。

3、以二級綜合醫院等級評審為契機，在原有規章制度基礎上，根據衛生部印發的《醫療機構消毒技術規范》、《醫院空氣凈化管理規范》等要求不斷改進和完善，并結合本院實際修訂相關規章制度，并通過

醫院感染管理委員會審議后制定成冊，下發全院。醫院感染管理科定期檢查制度落實情況，充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

4、制定醫院感染控制各種流程：如洗手流程、醫療廢物處理流程、職業暴露處理流程、醫院感染暴發處理流程、醫院突發公共衛生事件處理流程，以及各種診療操作流程等，并組織學習，使醫務人員工作流程化，便于操作，便于記憶。

5、隨著醫院規模的擴大、科室的增多、床位的增加、人員的變動，根據《醫院感染暴發報告及處置管理規范》的要求，對醫院感染暴發報告管理責任制、醫院感染暴發及突發事件監測、調查、報告與控制制度，工作流程、醫院感染暴發及突發事件應急處置預案等再次進行了修訂、完善，通過醫院感染管理委員會審議后制定成冊，并以醫院文件形式下發全院各科。責任制強調了組織機構、各部門職責，明確了責任追究制度，醫院感染暴發及突發事件應急處置預案則明確了應急組織體系職責、暴發及突發事件分級、上報時限、報告程序、處理流程、處置措施等，要求全院職工為最大程度的減少醫院感染突發事件對醫患健康造成的危害，以責任制為準繩、預案為準則，確保醫患身心健康與生命安全。

6、為了加強多重耐藥菌醫院感染管理，有效預防和控制多重耐藥菌在醫院內的傳播，根據《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南》的要求，進一步規范了多重耐藥菌監測管理，制定了目標性監測方案，相關制度、工作流程。要求微生物室和臨床密切合作，一旦發

現多重耐藥菌，感染管理科及時下發指導書，督導臨床科室消毒、隔離措施的落實，采取相應的干預，通過強化預防與控制措施的落實，防止了多重耐藥菌在我院的傳播，避免了醫院感染暴發。

7、將醫院感染控制質量納入醫院總體質量考核：根據河南省第二周期醫院評審暨綜合評價標準在原有考核標準基礎上，又進一步完善了醫院感染質量控制與考評制度，細化了醫院感染質量綜合目標考核標準，根據綜合目標進行督查，每月對臨床各科檢查中發現的問題進行匯總、整理及反饋，并提出整改措施，嚴格按照院內感染管理制度和院內感染質量考核標準進行處理，全面檢查和處理有關院內感染預防與控制各方面的工作，使整個醫院感染控制工作進入了規范化的管理軌道。

二、明確工作重點、加強醫院感染監測：

1、全面綜合性監測：2014年共監測住院病人8933例，2014年全年醫院感染率0.29%，較去年全年院感率0.67%低38個百分點。院感科每月統計醫院感染發生率，感染部位及病原菌檢測情況，每季度分析醫院感染危險因素，及時有效提出防控措施。

2、消毒滅菌效果及環境衛生學監測：每月對各科室無菌技術、消毒隔離技術（如各種侵入性無菌操作）、無菌物品有效期、內窺鏡、醫務人員手、使用中的消毒液及消毒物品、滅菌物品以及空氣等進行監測，尤其加強了重點部門如手術室、ICU、供應室、產房、血液凈化中心、內鏡中心、口腔科、急診科、兒科、母嬰病房等科室的管理工作。全年空氣采樣368份，物體表面采樣368份，高壓滅菌生物指

示監測98份，無菌物品合格率100%。醫務人員手66例，消毒劑66份，透析用水18份，透析液20份，對各項監測中不符合衛生標準的，及時反饋科室查找原因，提出整改措施，再次監測，整改效果。

3、紫外線燈管強度監測：對新購進紫外線燈管每批次進行了抽檢，每半年對全院臨床科室、醫技科室、門診等使用中的紫外線燈管強度進行了監測，共監測燈管230支；合格228支；不合格2支。對于不合格的燈管及時進行更換。再次監測至合格。

4、規范了消毒藥械、一次性醫療用品管理：對購入的消毒藥械、一次性使用醫療衛生用品進行監督管理：審核產品相關證件，包括衛生許可證、衛生許可批件、經營許可證，并到臨床各科檢查存放使用情況，對發現的薄弱環節或問題都做了詳細記錄，并給與及時反饋、指導、立即整改。

5、目標性監測:綜合ICU醫院感染監測，2014年全年共監測149例；其中使用動靜脈插管病人511例；使用呼吸機病人數123例；使用留置導尿管病人數397例；導管相關血流感染例數0例；呼吸機相關性肺炎感染例數4例；留置導尿管相關泌尿系感染例數0例，綜合ICU全年醫院感染發生率約為5.97%，較20××年的11.11%明顯下降，院感科將不斷加強監督與管理。

6、醫院感染患病率調查：2014年10月28日0時-12月2日24時，對全院在院患者進行醫院感染患病率調查，本次調查應查人數313人、實查人數313人；實查率100%，其中醫院感染病例30例，患病率9.58%。感染部位構成中為下呼吸道感染、泌尿道感染、胸腹

腔感染。匯總數據較去年有所上升，但與前瞻性全面病例監測的發病率相近，說明現患率調查可以反映總體醫院感染發病率水平。

7、感染流行、暴發監測：全年未監測到醫院感染流行、暴發事件。

8、細菌耐藥性監測：每季度對送檢標本中檢出的病原微生物進行統計，并剔除相關病例，統計分析排在前十位的細菌名稱及其耐藥性情況，尤其要注意臨床上一些重要的耐藥細菌的分離率。通過監測及時掌握重要耐藥細菌的變化，科室分布及其影響因素，為指導臨床抗生素合理應用和醫院感染的預防控制管理提供科學依據。并且每季度向全院通報以上分析內容結果，上報院領導和醫院感染管理委員會。遇醫院感染暴發或某種特殊菌株流行等特殊情況時，及時進行信息的通報。

9、多重耐藥菌監測：加強與微生物實驗室合作，建立多重耐藥菌監測機制。微生物室建立多重耐藥菌登記本，監測到多重耐藥菌患者時登記并及時電話通知所在的臨床科室和醫院感染管理科；臨床科室接到“多重耐藥菌”的報告，立即報告科主任、護士長，采取相應的預防控制措施。如確診為醫院感染的，必須在24 小時內填卡上報至醫院感染管理科；我科建立多重耐藥菌登記本，當電話接到微生物實驗室上報的“多重耐藥菌”，先登記并及時電話告知臨床科室采取相應的預防控制措施，然后將多重、泛耐藥菌醫院感染控制指導書下發到科室，并對科室所采取措施進行督導檢查、干預，防止多重耐藥菌傳播，避免醫院感染暴發。當發現有多重耐藥菌醫院感染暴發可能時，立即向分管院長報告，進行有關相應處置，每季對醫院感染多重

耐藥菌分布情況進行分析、反饋。

10、職業防護監測：2014年全年全院醫護人員共發生職業暴露事件1人次，院感科根據暴露級別、暴露性質，對暴露者都已及時做了指導并及時追蹤監測。

三、加強質量管理、確保醫療安全：

1、醫院感染綜合質量控制：

每個月按照制訂的《醫院感染管理質量考核標準》對全院各臨床、醫技科室進行醫院感染全面檢查，對檢查結果進行認真細致的分析、評分，并且將結果進行反饋。各科室根據醫院感染管理方面存在的問題制定改進措施，進行整改，有效預防和控制醫院感染。

2、加強環節質量控制：

（1）加強重點部門的醫院感染管理：手術室、綜合ICU、供應室、血液透析中心、產房、新生兒科、口腔科、內鏡中心、治療室、換藥室等感染管理重點科室，每周不定時檢查，做到日有安排，周有重點，專項專管，制定各重點科室感染質量檢查標準，按照標準對手術室重點檢查手術后各類器械清洗、消毒及室內環境消毒效果監測，對新生兒科督查環境管理，工作人員管理，各種物品的消毒等，降低醫院感染發生率。對供應室重點督查器械的清洗、干燥、包裝、滅菌程序及滅菌器械的合格率，滅菌器的監測等。對產房重點檢查醫療廢物的處理，各類器械的用后清洗、消毒及個人防護。口腔科的車針、手機、擴大針等供應室回收處理、制作成紙塑包裝等等，使各重點部門感染管理制度落實到實處。

（2）強化衛生洗手：手部清潔與人的健康密切相關，手上攜帶的致病菌不僅潛在威脅著醫務人員及家人的健康，而且通過各種操作極易傳染給病人，因此督促相關科室為醫務人員安裝洗手設施，配備洗手液、快速手消毒液，張貼洗手流程圖等，大大提高了醫務人員手衛生依從性，減少了院內感染。

3、強化重點科室醫院感染管理：

（1）把控制高危科室的醫院感染作為工作重點，如ICU、血液凈化中心，經常到臨床一線了解情況并檢查督促消毒隔離制度的落實，工作中發現問題和薄弱環節，及時與相關部門溝通設法解決，腳踏實地的開展工作。

（2）在護理部的大力配合下，繼續對消毒供應中心的工作進行規范，把可復用醫療用品如：呼吸機螺紋管、面罩及濕化罐、氧氣濕化瓶、壓脈帶等集中到消毒供應中心統一管理，并由消毒供應中心派遣人員監督實施內鏡中心的清洗消毒滅菌工作，真正實現消毒供應的集中式管理模式，確保醫療器械及用品的消毒滅菌質量。

（3）加強了手術室手衛生依從性、消毒供應中心外來器械、植入物的管理,對發現管理中的環節缺陷，采取相應措施進行干預。

四、醫療廢物管理：

繼續強化醫療廢物管理，各科室產生的醫療廢物嚴格分類收集，標示正確，分類明確，建立登記本，交接人員雙向簽名，專人負責上門收取，規范和統一了醫療廢物標識，并對運送人員進行了個人防護、消毒隔離、醫療廢物分類等相關知識的專項培訓，使其增強了院感意

識，強化了院感管理，對醫療廢物分類、毀形流程進行督導，防止流失、滲漏及擴散。并對檢驗科廢棄標本、病原體的培養基、菌種、毒種、保存液等高危險廢物處理進行監督、檢查、指導。醫療廢物暫存處嚴格執行消毒、管理制度，建立了多方監督的交接流程，確保醫療廢物安全。

五、履行醫院感染管理職責、參與新建科室建筑布局改造： 在血液凈化中心陽性間的的布局改造和基礎設施的配置中按照相關規范提出建議，符合建筑在人流、物流、氣流和設施上的醫院感染管理要求，根據衛生部《手衛生規范》，配備洗手設施。

六、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識：

1、對新進人員、實習生、進修生進行了醫院感染相關知識的培訓。

2、對全院醫護人員進行了預防與控制醫院感染知識培訓，多重耐藥菌監測與防控知識的培訓、醫務人員手衛生規范解讀。

3、對內鏡中心全體醫務人員進行了內鏡中心專科院感知識及相關規范的培訓。

4、對消毒供應中心全體醫務人員進行了消毒供應中心院感知識及相關規范的培訓。

5、對血透室全體醫務人員進行了血透室專科院感知識及相關規范的培訓。

6、對全院外科系統醫務人員進行了手衛生相關培訓，7、對工勤保潔人員進行了傳染病、醫療廢物、環境清潔消毒相關知識的培訓。

回顧過去，通過一年努力工作，使醫院感染質量上了一個新臺階，降低了感染發病率，但還存在不足、不完善的地方，如重點部門手衛生設施配備不完全到位，醫務人員手衛生依從性不高；抗生素分級使用送檢率不達標，存在經驗用藥、預防性應用等現象；口腔中心人員因素還存在一些急待改進的問題；一些在職人員、新上崗人員院內感染意識還需進一步提高；手術室、產房等一些重點部門的布局還需改造；感染性疾病科有待建立等。以上問題需要今后不斷完善和提高，雖然目前某些方面的感染隱患還很嚴峻，但是我們堅信，只要我們在院領導的正確領導下，統一認識，各盡其責，相互配合，先易后難，分步實施，切實采取有效預防與控制措施，并在工作中不斷總結經驗，虛心學習，一定能把醫院感染管理工作做得更好，更扎實有效。

醫院感染管理科

二0一四年十二月三十日

第五篇：2014醫院感染工作總結

2014醫院感染工作總結

2014年醫院感染工作在院領導的大力支持下和感染管理委員會成員的共同努力下，根據《醫院感染管理規范》、《消毒技術規范》等有關文件與規定，制定相應的院內感染控制計劃，并組織實施，及時監測效果，及時修訂措施，使我院院內感染發生率控制在較好的范圍內，無院內感染的暴發流行。現將今年主要工作總結如下：

一、完善管理體系，發揮體系作用

1.為進一步加強醫院感染管理工作，明確職責，落實任務，重新調整充實了醫院感染管理委員會、臨床科室感染監控成員，完善了二級管理體系。

二.加強管理 確保醫療安全。

1、質量控制，每周二下午進行質量檢查，每月進行匯總，對存在的問題進行反饋，整改，落實有效預防醫院感染的措施，在每月班組長會上通報醫院感染的動態情況，醫院感染的發生率，抗生素使用的情況，對存在的安全隱患進行原因分析，提出改進措施。

三、醫院感染監測方面

負責全院醫院感染發病情況的監測，每年對醫院環境衛生學、消毒、滅菌效果進行監督、監測，及時匯總、分析監測結果，發現醫院感染存在的危險因素，尋找有效的預防和控制辦法。通過監測—控制—監測，最終減少和控制醫院感染的發生，提高醫療護理質量。

1、病歷監測

對院感病例回顧性調查模式逐份查閱出院病歷，防止漏報，真實了解

我院的醫院感染率的基線。并同時采用了前瞻性調查形式，下病區對重點病人整個治療、護理過程的隨訪，密切觀察院內感染發生情況。

2、感染率監測：發生醫院感染3人, ,感染率為3%,達到衛生廳規定的要求。

3、漏報率的監測：從查運行病歷到歸檔病歷，未發現漏報醫院感染病歷。

4、開展現患率調查：

7月份開展了住院病人現患率調查。，調查時間為1天，共調查32個，在院病人32人，實查率為100%。調查結果顯示，院內感染率為0。

6、消毒滅菌監測：

1、每月對消毒間預真空高壓鍋進行效果監測，依照供應室消毒管理規范的要求，每周做B-D試驗，每包次進行化學滅菌實驗，保證消毒包的消毒滅菌質量達100%。

2、每月對全院使用中的84消毒液進行監測：共監測190份，合格186份，合格率為96%。

7、空氣消毒效果監測：6月份、12月份對使用中的紫外線燈管進行了監測，共監測24根，對<70µW/cm2的紫外線燈管通知科室及時更換。

8、對我院購進使用的消毒劑及一次性醫療器械和物品進行了索證備案。

9、抗生素使用調查：

每月對全院抗生素使用進行了調查，抗生素使用率小于60%。符合衛

生部規定，未發現真菌感染病歷。

四、加強醫療廢物管理，1.完善了醫療廢物的管理制度及文件，今年的醫療廢物管理較去年有很大提高，科室加強了管理，制定輸液袋回收登記本，能有效預防醫療廢物外漏。

2、對下收專職人員進行必要的法律、法規和個人防護方面的培訓。配置了防護用品使得醫療廢物的管理過程更符合實際，減少了污染和醫護人員受傷害的機會。醫療廢物回收登記本，及時登記交接，有利于回收存檔。

五、重點科室、重點部位醫院感染管理

1.對危重病人及時的查房，發現問題，主動與科主任或護士長溝通并督查改進，嚴格要求醫務人員執行無菌操作技術，2.對留置導尿病人，密切觀察有無泌尿系感染情況發生。要求醫務人員根據病人具體病情避免不必要的侵入性操作，減少導管留置日。

六、組織開展院感培訓，提高醫務人員院感意識。

1.對全院職工進行了醫院感染知識、醫療廢物管理知識，消毒技術規范，消毒液使用等知識的培訓，使全院人員對醫院感染控制進一步提高。

3.手衛生管理：科室配備洗手液、快速手消毒液，洗手是預防醫院感染最有效、最簡單、最經濟的方法;樹立正確的觀念，改變行為的模式，提供安全的服務。

七、消毒供應室工作：每周保持衛生整潔，每月更換清洗外包布，定

期對器械進行保養，督導規范打包，進行滅菌效果監測，及時進行登記，保證滅菌質量100%。

八、對高危科室的工作人員，進行體檢建立了健康檔案。

通過一年的努力，醫院感染工作無差錯及不良事件發生，新的一年即將到來，將繼續開展各項工作，有效預防感染，做好防護，保證醫療安全。

感染辦

2014年12月23日