為了激勵廣大醫護人員工作熱情，遵循以病人為中心，以醫院利益為目標的宗旨，體現分配公平，多勞多得、優績優酬的原則，促進醫患關系和-諧發展。下面小編就給大家帶來科室績效考核管理辦法_科室績效管理考核標準，希望能幫助到大家!

科室績效考核管理辦法

一、考核機構及職責分工：

(一)考核小組：

組長：周祖山

副組長：游志剛(常務) 孫家濤

成員：李擁 張莉 周正義 廖巖專 陳喻 張麗冰 彭宣浩 鄧志軍 王會菊 朱曉濱 李平 趙曉斌 王才炎 曹正

領導小組下設績效考核辦，考核辦由王才炎同志負責。負責全院績效考核管理日常工作，做好牽頭組織和綜合協調工作。

(二)績效考核對象及日常安排

1)、醫療、醫技：

考核人員：趙曉斌 周艷華 魏立

考核時間：次月8日-13日內完成，考核周期為上月1日-31日

考核細則：

1、臨床科室績效考核指標及考核辦法

2、醫技科室績效考核指標及考核辦法

3、手術科室績效考核指標及考核辦法

4、供應室績效考核指標及考核辦法

5、體檢科績效考核指標及考核辦法

6、門診醫生績效考核標準及考核辦法

7、臨床科醫生績效考核標準及考核辦法

8、醫技人員績效考核標準及考核辦法

9、急診醫生績效考核標準及考核辦法

2)、護理：

考核人員：鄧志軍 張麗冰 葉靜

考核時間：次月8日-13日內完成，考核周期為上月1日-31日 考核細則

10、護理崗位量化考核標準

11、病區護士長績效考核量化標準

12、門診部護士長績效考核量化標準

13、供應室護士長績效考核量化標準

14、手術室護士長績效考核量化標準

15、病區護士績效考核量化標準

16、供應室護士績效考核量化標準

17、導醫護士績效考核量化標準

3)、藥事：

考核人員：彭宣灝 李平 鄧洋

考核時間：次月8日-13日內完成，考核周期為上月1日-31日 考核細則：

18、藥劑科績效考核辦法

4)、行政：

考核人員：王會菊 朱小濱 陳瑜 曹正

考核時間：次月8日-13日內完成，考核周期為上月1日-31日 考核細則：

19、黨辦績效考核辦法

20、紀委績效考核辦法

21、團委績效考核辦法

22、工會績效考核辦法

23、人事科績效考核辦法

24、醫務科績效考核辦法

25、護理部績效考核辦法

26、感控辦績效考核辦法

27、財務科績效考核辦法

28、審計科績效考核辦法

29、科教科績效考核辦法

30、保衛科績效考核辦法

31、總務科績效考核辦法

32、病案室績效考核辦法

33、設備科績效考核辦法

34、信息科績效考核辦法

35、醫保辦績效考核辦法

36、門診部績效考核辦法

(三)職責：

行政管理：由分管院長、辦公室等部門科室考核，由辦公室組織;

醫療質量：主要由業務院長會同醫務科、護理部組織考核; 財務指標：由財務院長會同財務科考核，由財務科組織;

科室管理：主要由業務院長、醫務科、護理部、績效辦考核，由醫務科組織;

患者滿意度：主要由醫務科、護理部、績效辦考核，由院辦組織。

繼續教育：主要由院辦、醫務科、科教科、護理部等部門科室考核，由科教科組織。

二、考核依據：

國家政府相關法規;醫院各項管理制度;各科室崗位職責和工作流程;各部門責任目標和經濟指標等。

三、業績指標考核與獎勵：

以醫院2015年度綜合目標管理實施方案為標準，按照節余和虧損給予獎勵與處罰.

(一)、臨床科室：

工作數量(即住院部醫師每人每月完成出院人數或總床日數，門診醫師完成的日診人次數、收入院人數)，門診和住院業務收入等內容。2015年業務收入總體目標18500萬元，分解到各臨床科室年度和季度目標，并按之實行考核和獎懲：詳見2015年度預算。

按醫院給各臨床科室制定的業務目標超額完成后，超額完成的收入給與經濟獎勵：臨床科室按科室毛收入超額部分的2%，心B超按科室毛收入超額部分的1.5%，磁共振按科室毛收入超額部分的0.3%，放射、檢驗按科室毛收入超額部分的1%，獎勵給科室。

1、以門診量和收入院人次為目標，全年年門診量目標 人次，全年收住院目標 人次，門診每增一人次獎2元，未完成扣2元，住院每增一人次獎50元，未完成月預算每人次扣50元，扣罰獎勵金額到零為止。

2、科室獎勵分配原則：A、單人科室全額獎勵給個人，出勤不滿按出勤比例發放;B、大科室：科主任30%，護士長10%，其他60%由科主任和護士長根據考勤和工作表現來分配給科室員工，如果科主任和護士長出勤不滿獎勵周期，按實際出勤發放部分獎金，其余轉入科室員工分配。員工分配最好按個人系數，個人系數即是按個人職稱職務而確定的分配基數。

3、各科室年度目標：婦產科 萬元，外科 萬元，內一科 萬元，內二科 萬元，內三科 萬元，兒科 萬元，血透室 萬元，急診科 萬元，骨一科 萬元，骨二科 萬元，肛腸科 萬元，手術室 萬元，康復科 萬元，理療科 萬元，皮膚科 萬元，耳鼻喉科 萬元，關一科 萬元，關二科 萬元，，關節門診 萬元。B超室 萬元，心

超室 萬元，胃鏡室 萬元，放射科 萬元 萬元，磁共振室 萬元，檢驗科 萬元，，體檢中心 萬元，鑒定所 萬元，郵購科 萬元，眼科 萬元，口腔科 萬元，美容科 萬元，燒傷科 萬元

4、各科室目標：

說明：A)門診收入以門診收費室實收金額計算;

B)住院收入以月結算的住院病人費用計算，病人雖已出院但當月31日未結算的費用不計入當月收入;

C)結算單以當月31日前到帳的金額計算。

(二)、醫技、行政后勤、職能部門的績效工資分配系數為臨床科室人均分配額的0.85考核發放，科主任按0.9考核發放。此類部門人員績效工資=臨床科室人均分配額0.85_個人系數+質量考核結果。

四、質量指標考核：

質量考核總配分100分?？冃ЧべY=財務指標_個人系數+質量考核結果。

即1分=10元(或對應業績所得100%，每扣1分即扣罰1%);僅有獎罰款的條款除了實際獎罰款外，在績效考核里不再獎罰分數。

當考核扣分超過該項配分額的，扣至當項配分額全完為止，不再涉及其他項。

(一)行政管理：配分：100分

1、堅決服從上級指示，服從領導安排，忠于職守。配分25分，否則扣25分;

2、遵守醫院各項制度，遵循各項管理流程。配分25分，否則扣25分;

3、遵守行政紀律，按時上傳下達，令行禁止。配分25分，否則扣25分;

4、及時圓滿完成各項任務指標及臨時任務。配分25分，否則扣25分。

5、對于執行中的先進部門科室或個人，另外給與獎勵。

(二)醫療質量： 基本配分：100分

按醫院現有的醫療質量考核方案(細分科室)執行!

在醫療質量方面出現嚴重問題的，將根據客觀事實和情節，除扣分外還可追究其它責任。

(三)、科室管理： 配分：100分

(1)工作計劃：每月每周有計劃，有任務分解，有評議有總結。如無書面記錄者每次扣10分;

(2)登記制度：清晰可查，可追溯，保存完好。否則每次扣10分;

(3)會議活動：遵守晨會、周會等各種會議制度，并有記錄可查。否則每次扣20分;

(4)安全管理：科室及樓道的消防等應急設備設施完好，并能熟練操作。否則每次扣10分。

(5)團結合作：科室內外關系融洽，協作良好，團隊意識強。否則扣20分。

(6)衛生秩序：整齊清潔，規范有序。否則扣10分

(7)勞動紀律：遵守上班時間，遵守請假制度，遵守工作流程，按時完成各項工作任務。否則按相關制度處理，并每次加扣20分。

(四)、醫患關系： 基本配分：100分

醫患關系一是指醫療臨床醫技科室對病人服務全過程的質量，二是指行政后勤管理部門對醫療一線科室的支持與服務全過程的質量，也包括醫院部門科室之間以及醫院與外界的各種關系的融洽程度及狀態。

(1)儀表儀態：儀表端莊、服飾整潔，上班必須穿工作服，戴工作帽并佩帶胸牌。否則每次扣10分。

(2)服務態度：說話和藹、舉止文明，待人熱情大方，努力為患者著想，盡量使病人滿意。否則扣10分。

(3)服務技能：有良好的專業技能，能順利地解決病人的需求。否則扣10分。

(4)服務及時：對病人的需求凡是當時能解決的必須當時解決，不能當時解決的必須及時地解釋清楚。否則每次扣30分，情況嚴重的另外追究責任。

(5)對于得到病人的感謝信、錦旗或其他形式表彰的，按規定另外給予獎勵。

(6)病人滿意度調查合格率必須在90%以上。不足90%者每下降百分點按照績效百分點相應扣除。若是接受病人紅包禮請或者遭到病人、外界、內部投訴甚至醫患糾紛的，將根據客觀事實和情節，除扣分外還將追究其它責任。

五、考核方法與結果

1、績效工資=業績指標提成_個人系數+質量考核獎懲結果

2、如果醫療質量和病人關系中出現嚴重問題的，可以一票否決，即扣除全部績效工資，并追究其他責任。

3、本考核方案一般針對科室，科室執行二級考核分配。各科室可在一定的原則下制定更細致的考核細則，但需要通過醫院批準執行。

4、考核的形式主要是績效考核辦對科臨床科室、醫技科室、職能科室進行考核。

5、采取日?？己撕鸵栽录锌己讼嘟Y合的形式，獎懲及時兌現。月考核中的先進單位和個人另外給予獎勵/

6、年終考核則是在季考核的基礎上全面綜合，年終考核中的先進單位和個人另外給予獎勵。

中醫醫院績效考核

一、考核機構及職責分工：

(一)考核小組：

組長：周祖山

副組長：游志剛(常務) 孫家濤

成員：李擁 張莉 周正義 廖巖專 陳喻 張麗冰 彭宣浩 鄧志軍 王會菊 朱曉濱 李平 趙曉斌 王才炎 曹正

領導小組下設績效考核辦，考核辦由王才炎同志負責。負責全院績效考核管理日常工作，做好牽頭組織和綜合協調工作。

(二)績效考核對象及日常安排

1)、醫療、醫技：

考核人員：趙曉斌 周艷華 魏立

考核時間：次月8日-13日內完成，考核周期為上月1日-31日

考核細則：

1、臨床科室績效考核指標及考核辦法

2、醫技科室績效考核指標及考核辦法

3、手術科室績效考核指標及考核辦法

4、供應室績效考核指標及考核辦法

5、體檢科績效考核指標及考核辦法

6、門診醫生績效考核標準及考核辦法

7、臨床科醫生績效考核標準及考核辦法

8、醫技人員績效考核標準及考核辦法

9、急診醫生績效考核標準及考核辦法

2)、護理：

考核人員：鄧志軍 張麗冰 葉靜

考核時間：次月8日-13日內完成，考核周期為上月1日-31日 考核細則

10、護理崗位量化考核標準

11、病區護士長績效考核量化標準

12、門診部護士長績效考核量化標準

13、供應室護士長績效考核量化標準

14、手術室護士長績效考核量化標準

15、病區護士績效考核量化標準

16、供應室護士績效考核量化標準

17、導醫護士績效考核量化標準

3)、藥事：

考核人員：彭宣灝 李平 鄧洋

考核時間：次月8日-13日內完成，考核周期為上月1日-31日 考核細則：

18、藥劑科績效考核辦法

4)、行政：

考核人員：王會菊 朱小濱 陳瑜 曹正

考核時間：次月8日-13日內完成，考核周期為上月1日-31日 考核細則：

19、黨辦績效考核辦法

20、紀委績效考核辦法

21、團委績效考核辦法

22、工會績效考核辦法

23、人事科績效考核辦法

24、醫務科績效考核辦法

25、護理部績效考核辦法

26、感控辦績效考核辦法

27、財務科績效考核辦法

28、審計科績效考核辦法

29、科教科績效考核辦法

30、保衛科績效考核辦法

31、總務科績效考核辦法

32、病案室績效考核辦法

33、設備科績效考核辦法

34、信息科績效考核辦法

35、醫保辦績效考核辦法

36、門診部績效考核辦法

(三)職責：

行政管理：由分管院長、辦公室等部門科室考核，由辦公室組織;

醫療質量：主要由業務院長會同醫務科、護理部組織考核; 財務指標：由財務院長會同財務科考核，由財務科組織;

科室管理：主要由業務院長、醫務科、護理部、績效辦考核，由醫務科組織;

患者滿意度：主要由醫務科、護理部、績效辦考核，由院辦組織。

繼續教育：主要由院辦、醫務科、科教科、護理部等部門科室考核，由科教科組織。

二、考核依據：

國家政府相關法規;醫院各項管理制度;各科室崗位職責和工作流程;各部門責任目標和經濟指標等。

三、業績指標考核與獎勵：

以醫院2015年度綜合目標管理實施方案為標準，按照節余和虧損給予獎勵與處罰.

(一)、臨床科室：

工作數量(即住院部醫師每人每月完成出院人數或總床日數，門診醫師完成的日診人次數、收入院人數)，門診和住院業務收入等內容。2015年業務收入總體目標18500萬元，分解到各臨床科室年度和季度目標，并按之實行考核和獎懲：詳見2015年度預算。

按醫院給各臨床科室制定的業務目標超額完成后，超額完成的收入給與經濟獎勵：臨床科室按科室毛收入超額部分的2%，心B超按科室毛收入超額部分的1.5%，磁共振按科室毛收入超額部分的0.3%，放射、檢驗按科室毛收入超額部分的1%，獎勵給科室。

1、以門診量和收入院人次為目標，全年年門診量目標 人次，全年收住院目標 人次，門診每增一人次獎2元，未完成扣2元，住院每增一人次獎50元，未完成月預算每人次扣50元，扣罰獎勵金額到零為止。

2、科室獎勵分配原則：A、單人科室全額獎勵給個人，出勤不滿按出勤比例發放;B、大科室：科主任30%，護士長10%，其他60%由科主任和護士長根據考勤和工作表現來分配給科室員工，如果科主任和護士長出勤不滿獎勵周期，按實際出勤發放部分獎金，其余轉入科室員工分配。員工分配最好按個人系數，個人系數即是按個人職稱職務而確定的分配基數。

3、各科室年度目標：婦產科 萬元，外科 萬元，內一科 萬元，內二科 萬元，內三科 萬元，兒科 萬元，血透室 萬元，急診科 萬元，骨一科 萬元，骨二科 萬元，肛腸科 萬元，手術室 萬元，康復科 萬元，理療科 萬元，皮膚科 萬元，耳鼻喉科 萬元，關一科 萬元，關二科 萬元，，關節門診 萬元。B超室 萬元，心

超室 萬元，胃鏡室 萬元，放射科 萬元 萬元，磁共振室 萬元，檢驗科 萬元，，體檢中心 萬元，鑒定所 萬元，郵購科 萬元，眼科 萬元，口腔科 萬元，美容科 萬元，燒傷科 萬元

4、各科室目標：

說明：A)門診收入以門診收費室實收金額計算;

B)住院收入以月結算的住院病人費用計算，病人雖已出院但當月31日未結算的費用不計入當月收入;

C)結算單以當月31日前到帳的金額計算。

(二)、醫技、行政后勤、職能部門的績效工資分配系數為臨床科室人均分配額的0.85考核發放，科主任按0.9考核發放。此類部門人員績效工資=臨床科室人均分配額0.85_個人系數+質量考核結果。

四、質量指標考核：

質量考核總配分100分?？冃ЧべY=財務指標_個人系數+質量考核結果。

即1分=10元(或對應業績所得100%，每扣1分即扣罰1%);僅有獎罰款的條款除了實際獎罰款外，在績效考核里不再獎罰分數。

當考核扣分超過該項配分額的，扣至當項配分額全完為止，不再涉及其他項。

(一)行政管理：配分：100分

1、堅決服從上級指示，服從領導安排，忠于職守。配分25分，否則扣25分;

2、遵守醫院各項制度，遵循各項管理流程。配分25分，否則扣25分;

3、遵守行政紀律，按時上傳下達，令行禁止。配分25分，否則扣25分;

4、及時圓滿完成各項任務指標及臨時任務。配分25分，否則扣25分。

5、對于執行中的先進部門科室或個人，另外給與獎勵。

(二)醫療質量： 基本配分：100分

按醫院現有的醫療質量考核方案(細分科室)執行!

在醫療質量方面出現嚴重問題的，將根據客觀事實和情節，除扣分外還可追究其它責任。

(三)、科室管理： 配分：100分

(1)工作計劃：每月每周有計劃，有任務分解，有評議有總結。如無書面記錄者每次扣10分;

(2)登記制度：清晰可查，可追溯，保存完好。否則每次扣10分;

(3)會議活動：遵守晨會、周會等各種會議制度，并有記錄可查。否則每次扣20分;

(4)安全管理：科室及樓道的消防等應急設備設施完好，并能熟練操作。否則每次扣10分。

(5)團結合作：科室內外關系融洽，協作良好，團隊意識強。否則扣20分。

(6)衛生秩序：整齊清潔，規范有序。否則扣10分

(7)勞動紀律：遵守上班時間，遵守請假制度，遵守工作流程，按時完成各項工作任務。否則按相關制度處理，并每次加扣20分。

(四)、醫患關系： 基本配分：100分

醫患關系一是指醫療臨床醫技科室對病人服務全過程的質量，二是指行政后勤管理部門對醫療一線科室的支持與服務全過程的質量，也包括醫院部門科室之間以及醫院與外界的各種關系的融洽程度及狀態。

(1)儀表儀態：儀表端莊、服飾整潔，上班必須穿工作服，戴工作帽并佩帶胸牌。否則每次扣10分。

(2)服務態度：說話和藹、舉止文明，待人熱情大方，努力為患者著想，盡量使病人滿意。否則扣10分。

(3)服務技能：有良好的專業技能，能順利地解決病人的需求。否則扣10分。

(4)服務及時：對病人的需求凡是當時能解決的必須當時解決，不能當時解決的必須及時地解釋清楚。否則每次扣30分，情況嚴重的另外追究責任。

(5)對于得到病人的感謝信、錦旗或其他形式表彰的，按規定另外給予獎勵。

(6)病人滿意度調查合格率必須在90%以上。不足90%者每下降百分點按照績效百分點相應扣除。若是接受病人紅包禮請或者遭到病人、外界、內部投訴甚至醫患糾紛的，將根據客觀事實和情節，除扣分外還將追究其它責任。

五、考核方法與結果

1、績效工資=業績指標提成_個人系數+質量考核獎懲結果

2、如果醫療質量和病人關系中出現嚴重問題的，可以一票否決，即扣除全部績效工資，并追究其他責任。

3、本考核方案一般針對科室，科室執行二級考核分配。各科室可在一定的原則下制定更細致的考核細則，但需要通過醫院批準執行。

4、考核的形式主要是績效考核辦對科臨床科室、醫技科室、職能科室進行考核。

5、采取日?？己撕鸵栽录锌己讼嘟Y合的形式，獎懲及時兌現。月考核中的先進單位和個人另外給予獎勵/

6、年終考核則是在季考核的基礎上全面綜合，年終考核中的先進單位和個人另外給予獎勵。

任

科室績效管理考核標準

一、行政管理(20分)

(一)遵守勞動紀律

扣分依據：

1、遵守國家的法律法規，遵守醫院的各項規章制度，認真履行崗位說明書職責。做不到按有

關規定執行。

2、嚴格執行請銷假制度，認真做好排班、交接班，一人一次或一項做不到扣0.1分。

3、無佩戴胸卡，發現佩戴首飾、涂指甲、留長指甲等，一項一人次扣0.1分。

4、工作衣、帽、褲、鞋不整齊，頭發過肩、長發不戴發網、頭發散亂，穿拖鞋，一項一人次

扣0.1分。

5、值班期間玩電腦游戲，一人次扣0.5分。

6、值班期間睡覺、脫崗、酗酒、儀表儀容及著裝不整，影響醫院形象的，一項一人次扣1分。

7、不服從醫院安排、調配，一人次扣1~2分。

8、值班期間在工作場合吃零食，一次扣0.1分。

9、工作場合干私事，一次扣0.5分。

10、發現病房及工作場所存放自行車、電動車、摩托車、三輪車等交通工具，一輛車扣1分。

11、嚴禁非法藥商進入各科室及各診室。發現一次扣2分。

考核方式：每月至少抽查4次。由院長、主管領導、辦公室、醫務科、護理部分別進行抽查。

考核部門：主管領導、辦公室、醫務科、護理部

(二)及時完成指令性任務

扣分依據：

1、醫療：醫院遇到應急事件、突發事件、主要業務學習、講座、考核、會議或者要求必須參

加的活動(如：巡診、義診及衛生支農等)無故不到或缺席者，每人次扣1-2分。(護理部、院感科

每人次各扣 0.5分)

2、醫院召開的有關會議精神各級主管不及時傳達、或傳達不到位，每次扣1分。

考核方式：參加會議實行簽到制。行政性會議由辦公室監督記錄，醫院組織的業務學習及會議分別由醫務科、護理部、院感科監督記錄。檢查科室傳達會議記錄，現場提問會議內容知曉情況。

考核部門：辦公室、醫務科、護理部、院感科

(三)實習生、進修生管理

扣分依據：發現科室擅自接受進修、實習人員的，除補辦相關手續外，每人次扣5分。違反醫院及國家制度及法規的，按有關規定處理。

考核要點：

醫療：

1、一切進修、實習人員必須由醫院主管職能部門統一安排，任何科室和個人不得擅自接收。

2、相關科室接到介紹信后要積極安排帶教老師。

3、帶教科室及老師對進修人員有管理責任，要維護醫院形象，不得違法執業，不得違反醫院規章制度及國家法律法規。

4、進修、實習到期后，要積極辦理轉科、或者離院手續，相關科室不得擅自容留。

護理：

(1)護理實習生考核項目和方法同我院護理人員，實習生和進修生存在的問題對所在實習科室扣分。

(2)擅自接收實習生(進修生)者，在實習生(進修生)管理和實習鑒定中弄虛作假者，一人次罰款扣1~2分。

考核方式：不定期業務查房

考核部門：醫務科、護理部

二、工作質量(60分)

【醫療質量】(依據：醫療質量績效考核細則)

A、醫療文書

(一)病歷資料

1、扣分依據：醫療文書未按照衛生部《病歷書寫基本規范》及醫院規定書寫(不及時、不規范、不真實)，每份每次扣0.3分。

考核方式：業務質量查房，每周查房或通過醫師工作站監控管理系統進行督導抽查。 考核部門：醫務科

2、 扣分依據：病案甲級率≥90%，每降低1個百分點扣3分，每份乙級病歷扣1分，丙級病歷扣2分。

考核方式：由病案終末質量監控員對歸檔病歷進行審閱、打分。對存在重大缺陷的病歷返還科室重新整理。每月將發現的主要問題匯總后上報醫務科。病案質量管理委員會定期組織進行抽查。

考核部門：醫務科

3、 扣分依據：病歷資料及時歸檔率100%。延時歸檔病歷每份扣0.5分，病歷丟失每份扣2分。 考核方式：病人出院當日內主管醫生必須將病歷資料整理完畢，并由科室統一存放。每周五病案室工作人員到科室收取上周五至本周四的出院病歷。

考核部門：醫務科

4、 扣分依據：實現病案資料的規范化管理。檢查中每發現一處存在問題扣1分。

考核要點：

(1)病案管理人員按照醫療機構病歷管理規定的要求建立并落實病案管理制度(包括病案管理、借閱、復制等)。

(2)及時收集、整理、保管好病案資料，防止丟失。

(3)對病案首頁實行微機化管理，按國際疾病分類ICD-10進行編碼、疾病分類。

(4)為醫療、教學、科研及時提供準確的相關醫療數據。

考核方式：病案質量管理委員會定期檢查

考核部門：病案質量管理委員會

(二) 處方

扣分依據：

1、普通處方合格率≥95%，麻醉處方合格率100%。每份不合格普通處方扣0.1分、不合格麻醉處方扣0.2分。

2、認真落實“四查十對”，處方審核雙簽名，調劑、配伍無差錯，發現一次一項查證屬實后扣0.1分;

考核方式：按照河南省《處方管理辦法實施細則》的要求定期組織處方質量評價，結果進行通報。

考核部門：醫務科、藥劑科

(三)各種記錄

各科室必備醫師交接班記錄本、疑難(危重)病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、術前討論記錄本(手術科室)、危急值登記本等。記錄不及時、不規范，每次扣1分。

考核要點：

(1)病區每天要進行交接班并記錄，內容、格式規范。

(2)疑難、術前病例討論每月不少于2次，內容、格式規范。

(3)死亡病例要在1周內進行討論，內容、格式規范。

(4)醫技科室報告的危急值要隨時登記。

考核方式：每月進行檢查、督導。

考核部門：醫務科

B、醫療核心制度落實

扣分依據：首診負責制、三級醫師查房制度、疑難(術前、死亡)病例討論制度、會診制度、交接班制度、危重患者搶救制度等十二項醫療核心制度及醫患溝通制度執行情況。每發現一處制度不落實或者落實不到位，每人次扣1分。

考核要點：

1、履行首診負責制應注意的重要環節：

(1)第一次接診的醫師和科室為首診醫師及首診科室。

(2)首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、會診、轉科、轉院負全部責任。

(3)對于經會診不屬于本科診治范圍的病人，要及時通知擬轉入科室，待轉入科室安排妥當后再將病人轉科，危重病人首診醫師要親自護送轉科。

(4)對于不屬于本科診治范圍，但病情危急不宜搬動的病人，首診醫師要請求相關科室緊急會診并共同參與搶救，待病情穩定后再安排轉科或轉院。

(5)首診醫師對急、危、重病人有組織緊急會診、轉科等決定權，任何科室不得推諉或拒絕。

2、每月定期抽查各種討論記錄本及醫師交接班記錄本。

3、定期參加病區的晨交班、醫師查房、及病例討論。要求危重患者床旁交班。高級職稱醫師每周大查房2次。病例討論有科主任主持，3位醫師以上發言，有總結。

4、重點抽查危重(死亡)病歷中醫囑、告知書、溝通記錄、搶救記錄等。

5、抽查會診(轉科)病歷中會診醫囑、時間，會診內容及意見在病程記錄或轉科記錄和醫囑中的顯示。

6、抽查是否落實醫院《關于進一步規范會診及轉診制度的通知》的有關規定。

7、抽查手術病歷中術前討論記錄、術前小結、術前(術中)告知、手術記錄、麻醉記錄、術后記錄是否及時、規范。

8、抽查特殊檢查治療病歷中有創操作、輸血、抗癌化療等相關記錄和知情同意簽署情況。

9、抽查病歷中醫患溝通記錄情況。

考核方式：每周業務查房，每月匯總考核結果。

考核部門：醫務科

C、規范治療，合理檢查、用藥

扣分依據：檢查中發現的不合理用藥、不合理檢查及治療每人次扣0.5分。

考核要點：

1、對治療功能相同或相似的藥物嚴禁堆砌使用(特別是一些中成藥)。

2、嚴禁隨意加大藥物劑量或延長藥物應用時間。

3、嚴格按照衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(衛辦醫政發2009第39號)的有關規定合理使用抗菌藥物。

4、嚴格按照醫院抗菌藥物分級及使用權限的有關規定使用抗菌藥物。

5、不得無指征、濫用、重復使用、隨意更換抗菌藥物，給藥方法正確，掌握劑量及療程。

6、嚴格掌握氟喹諾酮類藥物的應用指征。

7、嚴禁無指征進行非常規檢查或重復檢查(一個月內同類檢查兩次正常再行檢查)。

8、該進行的常規檢查、檢驗項目無故不開展。

9、醫院繼續落實臨床用藥"雙十"制度，每月進行通報。

10、通過開展單病種臨床路徑規范臨床用藥及檢查。

11、每月通報科室及個人藥占比。

12、對連續三個月銷售排名前十位的藥品予以停用。

考核方式：每周業務查房，每月匯總考核結果。

考核部門：醫療質量管理委員會、藥事委員會、醫務科、質管科、藥劑科

D、"三基三嚴"考試及考核。

扣分依據：考試、考核不合格每人次扣1分，醫院另有規定的按規定執行。

考核要點：

1、根據醫院培訓計劃，組織科室人員積極參與。

2、醫院定期組織三基知識考試和技能考核。技能考核重點為體格檢查、心肺復蘇、電除顫、氣管插管、呼吸機操作、各種穿刺技術，以及各種急癥(如高熱、胸痛、呼吸困難、咯血、休克、急腹癥、消化道大出血、抽搐、暈厥、頭痛等)的初步診斷和處理原則等。

考核方式：每季度組織進行三基知識考試和技能考核。

考核部門：醫務科

E、醫療安全

扣分依據：對違反以下規定的行為每次扣0.5-1分。

考核要點：

1、加強危重病人管理

(1)施行病區危重病人集中管理，重點監控。

(2)認真落實危重病人床頭交接班制度、醫患溝通制度、三級醫師查房制度、會診制度、轉診制度、搶救制度等。

(3)依托醫院信息化系統，實行危重病人日報告制度。

(4)對個別治療、手術風險較大的病人、特殊身份病人、以及醫院開展的新技術、新項目實行風險備案制度。

(5)保障搶救藥品及設備完好。

2、對新入院病人要在服務態度及責任心上下功夫。

3、建立并落實大額醫療費用患者報告制度。

4、落實臨床科室三線值班醫師值班制。

5、重點部門、重要崗位(急診部、手術室、重癥醫學科、產房、血液凈化室、消毒供應室、搶救室等)制度健全、職責明確，有安全管理目標與措施。健全并嚴格執行相關診療操作規程，搶救設備處于應急狀態。

6、各科室按規定報告醫療不良事件，不瞞報、不漏報。

7、建立并落實醫療糾紛分析講評制度及責任追究制度。

8、嚴格執行查對制度，準確識別患者身份及手術部位。

9、加強對"二次手術"的管理，對"非計劃性二次手術"要及時進行分析、反饋、整改。

10、嚴格執行口頭醫囑制度，建立搶救用藥記錄本。

11、嚴格執行危機值報告制度。

12、開展全員質量和安全教育培訓，每年至少一次。

考核方式：每周業務查房，每月匯總考核結果。

考核部門：醫務科

F、遵守法律法規，規范執業行為

扣分依據：對違反以下規定的每人次扣1-5分，觸犯國家法律法規的按規定處理。

考核要點：

1、認真落實《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》、《藥品管理法》、《突發公共衛生事件應急條例》、《臨床技術操作規范》等法律法規。

2、 嚴格執行診療科目、項目及新技術準入制度。

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